SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO PROTOCOLLO

Allo Sportello Unico per l’Edilizia del 
COMUNE DI CENTO

In riferimento al Permesso di Costruire n.       del   /  /    	
per lavori di      	
da eseguirsi in      	Via      	n.      	
I SOTTOSCRITTI COMUNICANO
-	che in data  /  /     daranno inizio ai lavori di cui al sopraccitato intervento;

COMMITTENTE      	
nato a      	il      	
C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	residente in      	
CAP	 	 	 	 	 	Via      	n.      	
	
firma		

RESPONSABILE DEI LAVORI      	
con studio in      	cap      	Via      	n.      	
residente in      	cap      	Via      	n.      	
nato a      	il   /  /    	Tel.      	Fax      	
e-mail      	C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
iscritto all’albo professionale degli      	della provincia di      	

		timbro	
			
firma			

IMPRESA ESECUTRICE      	
con sede in      	cap      	Via      	n.      	
C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
p. IVA	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	iscrizione alla cassa edile di appartenenza n.      	

		timbro	
			
firma			

ALLA PRESENTE COMUNICAZIONE SI ALLEGA:
(SIA NEL CASO DI IMPRESA, SIA NEL CASO DI LAVORATORE AUTONOMO,
AI SENSI DELL’ART.90, COMMA 9, D.LGS. 81/2008)

1.	DICHIARAZIONE DI AFFIDAMENTO DI INCARICO ALL’IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI.

-	la Direzione dei Lavori è affidata a      
(compilare solo se diverso dal Progettista )
con studio in      	cap      	Via      	n.      	
residente in      	cap      	Via      	n.      	
nato a      	il   /  /    	Tel.      	Fax      	
e-mail      	C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
iscritto all’albo professionale de      	della provincia di      	
al n.       il quale firma la presente per accettazione.	

		timbro	
			
firma			

NORMATIVA DA RISPETTARE	INTERVENTO
NON
ASSOGETTATO
	INTERVENTO
ASSOGETTATO	DATA E PROTOCOLLO DEL DEPOSITO DEL PROGETTO	PROGETTO ALLEGATO ALLA PRESENTE COMUNICAZIONE	
DEPOSITO PROGETTO DEGLI IMPIANTI TECNOLOGICI DI CUI AL D.M. n. 37/2008 E S.M.			Data   /  /    
Prot.      		
DEPOSITO PROGETTO DELL’IMPIANTO TERMICO DI CUI ALLA L. N. 10/1991 E S.M.			Data   /  /    
Prot.      		
DEPOSITO PROGETTO DI CUI ALL’ART. 93 DEL D.P.R. n. 380/2001  (sismica)			Data   /  /    
Prot.       		
DEPOSITO PROGETTO DI CUI ALL’ ART.  65 DEL D.P.R. n. 380/2001  (ex L. n. 1086/1971)			Data   /  /    
Prot.      		

Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs.- 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge.