SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO PROTOCOLLO

Allo Sportello Unico per l’Edilizia del 
COMUNE DI CENTO

In riferimento al titolo abilitativo presentato da       
prot. n.       del   /  /     nr. prat.      	
per lavori di      	
da eseguirsi in      	Via      	n.      	
IL SOTTOSCRITTO 
     	
nato a      	il      	
C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	residente in      	
CAP	 	 	 	 	 	Via      	n.      	
	
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’IMPRESA ESECUTRICE delle opere indicate:	
C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
p. IVA	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
con sede legale in      	cap      	Via      	n.      	
Tel.      	Fax.      	Mail/PEC      	

consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 46 e 47 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445;

AI FINI DELL’ACQUISIZIONE D’UFFICIO DEL D.U.R.C. 
PER LAVORI PRIVATI IN EDILIZIA
DICHIARA

-	La regolarità nei pagamenti e negli adempimenti previdenziali assistenziali ed assicurativi;
-	Che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio Industria ed Artigianato, sede di:      

 che la sede operativa dell’impresa è coincidente con la sede legale sopra indicata; 

oppure:

 che la sede operativa dell’impresa è diversa dalla sede legale ed in merito si precisa che la sede operativa è: 
in      	cap      	Via      	n.      	
Tel.      	Fax.      				

Trattasi di :

	datore di lavoro		gestione separata-committente/associante	

	lavoratore autonomo		gestione separata-titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione	

CCNL applicato al personale dipendente:

	nessun contratto 		edilizia 		edile con solo impiegati e tecnici	

	 altri settori specificare quale 	     	

-	Che la ditta è iscritta/assicurata con i seguenti entri previdenziali:

 I.N.A.I.L. - sede di            assicurata con Codice Ditta nr.      ;

 I.N.P.S. - sede di            iscritta con Matricola Azienda nr.      ;

 Cassa Edile - sede di            iscritta con Codice Impresa nr.      ;

 allega alla presente fotocopia (chiara e leggibile) del seguente documento di identità:      
n.       rilasciato in data   /  /      da      .

Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi del D.Lgs 81/2008, in assenza/irregolarità del D.u.r.c delle imprese o dei lavoratori autonomi, oppure in assenza della notifica preliminare di cui all’art. 99, oppure in assenza del piano di sicurezza e coordinamento di cui art. 100, l’efficacia del titolo abilitativo è sospesa e che le violazioni indicate comportano l’applicazione di sanzioni penali e amministrative.

		timbro	
			
IL DICHIARANTE			

Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge.