AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA 	Pratica edilizia n.		
Ai sensi dell'art. 12, comma 3, della L.R. 11/2010 e e al Protocollo di intesa tra Regione Emilia Romagna e le Prefetture dell’Emilia Romagna per l’attuazione della L.R. 11/2010 nel B.U.R.E.R. n. 59 del 06/04/2012;	Anno		

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO PROTOCOLLO

Allo Sportello Unico per l’Edilizia del 
COMUNE DI CENTO

In riferimento al Permesso di Costruire n.       del   /  /    	
per lavori di      	
in corso di esecuzione in       	Via      	n.      	
IL SOTTOSCRITTO 
     	
nato a      	il      	
C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	residente in      	
CAP	 	 	 	 	 	Via      	n.      	
	
in qualità di titolare/legale rappresentante  dell’IMPRESA ESECUTRICE:      	
con sede in      	cap      	Via      	n.      	
C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
p. IVA	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	iscrizione alla cassa edile di appartenenza n.      	

Avvalendosi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U., in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA

- che nei propri confronti non esistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 10 della Legge 31/5/1965 n. 575 e successive modificazioni e integrazioni (oggi art. 67 D. Lgs. 159/2011) 

 allega alla presente fotocopia (chiara e leggibile) del seguente documento di identità:      
n.       rilasciato in data   /  /      da      .

		timbro	
			
IL DICHIARANTE			

Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli	- 1 -