AUTODICHIARAZIONE ESTRATTO DI MAPPA
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

In applicazione dell’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle responsabilità anche penali che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole inoltre che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione,

Il sottoscritto      	
nato a      	il      	con studio professionale	
in      	Via      	n.      	
C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	residente in      	
Via      	n.      	Tel      	
Fax      	e-mail      	
iscritto all’albo degli       della provincia di       al n.      	
in qualità di tecnico progettista incaricato, dalla Ditta      
per l’intervento di:      
da eseguirsi nell’immobile sito in località      	
Via      	n.      	

D I C H I A R A
che l’allegata planimetria catastale, relativa al foglio       mappale      
è conforme a quella depositata presso l’ U.T.E. di Ferrara alla data odierna.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole che:
- ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di false dichiarazioni accertate dall’amministrazione procedente, verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio attenuto sulla base della dichiarazione non veritiera;
- la mancata accettazione della presente dichiarazione, quando le norme di legge o di regolamento ne consentono la presentazione, costituisce violazione dei doveri d’ufficio.

Il sottoscritto afferma inoltre di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui alla legge 30.06.2003 n. 196 avverrà solo per i fini istituzionali e nei limiti di legge.

 allega alla presente fotocopia (chiara e leggibile) del seguente documento di identità:      
n.       rilasciato in data   /  /      da      .

Letto, confermato e sottoscritto in data   /  /     
IL DICHIARANTE (1)

…………………………………………………

 In caso di firma apposta dal dichiarante in presenza di dipendente addetto del S.U.E..
Il sottoscritto funzionario del S.U.E. attesta che la firma è stata apposta in sua presenza dal dichiarante identificato mediante __________________________________________________________________.
Cento, li _____/_____/________/		Il Funzionario ____________________________	

Note per la compilazione:
(1) Indicare il titolo abilitativo richiesto (Permesso di costruire, DIA, sanatoria, ecc.)
(2) Descrivere sommariamente la natura dell’intervento e/o la definizione di cui come indicata nelle N.T.A. del PRG.
(3) Indicare il tipo di atto con cui è pervenuta la disponibilità dell’immobile (compravendita, successione, ecc.) e gli estremi dello stesso.
(4) La dichiarazione sostitutiva ex art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445 è firmata dal richiedente davanti a funzionario comunale addetto, o in alternativa può essere presentata già firmata senza necessità di autentica di firma, ma allegando una fotocopia della carta di identità o altro documento valido.

Note per la compilazione:
(1)	La dichiarazione sostitutiva ex art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 45 è firmata dal richiedente davanti a funzionario comunale addetto, o in alternativa può essere presentata già firmata senza necessità di autentica di firma, ma allegando una fotocopia della carta di identità o altro documento valido.