DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

In applicazione dell’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle responsabilità anche penali che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole inoltre che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione,

Il sottoscritto      	nato a      	
il   /  /     	C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
residente a      	Via      	n.      	
Vista la (1)       	
per l’esecuzione dei lavori di (2)      	
nell’immobile in località      	Via      	n.      	

Distinto al	 NCT al F.      	mapp.      	di mq.      	
	 NCT al F.      	mapp.      	di mq.      	
	 NCT al F.      	mapp.      	di mq.      	
	 NCF al F.      	mapp.      	sub.      	
	 NCF al F.      	mapp.      	sub.      	
	 NCF al F.      	mapp.      	sub.      	

D I C H I A R A
relativamente all’immobile sopracitato, di essere:
 proprietario	
 comproprietario unitamente a      	
 avente titolo in qualità di (3) (specificare)	

Ovvero
 Titolare	 Legale rappresentante	
 Avente titolo in qualità di (3) (specificare)	
della Ditta      	
con sede      	Via      	n.      	
legittimata in quanto	 proprietaria  	
	 titolare di altro diritto reale (specificare) (3)	

 in base al titolo di cui si allega copia;
 in base al seguente titolo già presentato e contenuto nella pratica edilizia n.      /     : (4)
 atto Notaio      	
in data      	rep. n.      	racc.      	
registrato a      	al .n.      	vol.      	
 atto      	
in data      	rep. n.      	racc.      	
registrato a      	al .n.      	vol.      	
	
 altro (specificare)	

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole che:
- ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di false dichiarazioni accertate dall’amministrazione procedente, verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio attenuto sulla base della dichiarazione non veritiera;
- la mancata accettazione della presente dichiarazione, quando le norme di legge o di regolamento ne consentono la presentazione, costituisce violazione dei doveri d’ufficio.

Il sottoscritto afferma inoltre di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui alla legge 30.06.2003 n. 196 avverrà solo per i fini istituzionali e nei limiti di legge.

 allega alla presente fotocopia del titolo di proprietà
 allega alla presente fotocopia (chiara e leggibile) del seguente documento di identità rilasciata dal
Comune di      	n.      	rilasciato in data   /  /     	
da      	

Letto, confermato e sottoscritto in data   /  /     
IL DICHIARANTE (5)

____________________________

 In caso di firma apposta dal dichiarante in presenza di dipendente addetto del S.U.E..
Il sottoscritto funzionario del S.U.E. attesta che la firma è stata apposta in sua presenza dal dichiarante identificato mediante __________________________________________________________________	
Cento, li ______/______/_________	Il Funzionario __________________________	

Note per la compilazione:
(1) Indicare il titolo abilitativo richiesto (Permesso di costruire, DIA, sanatoria, ecc.)
(2) Descrivere sommariamente la natura dell’intervento e/o la definizione di cui come indicata nelle N.T.A. del PRG.
(3) Indicare il tipo di atto con cui è pervenuta la disponibilità dell’immobile (compravendita, successione, ecc.) e gli estremi dello stesso.
(4) La dichiarazione sostitutiva ex art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445 è firmata dal richiedente davanti a funzionario comunale addetto, o in alternativa può essere presentata già firmata senza necessità di autentica di firma, ma allegando una fotocopia della carta di identità o altro documento valido.

Note per la compilazione:
(1)	Indicare il titolo abilitativo richiesto (Permesso di costruire, D.I.A., sanatoria, ecc..)
(2)	Descrivere sommariamente la natura dell’intervento e/o la definizione come indicata nelle NTA del PRG.
(3)	Deve essere compreso tra quelli elencati nell’art. 24 del Regolamento Edilizio
(4)	Indicare il tipo di atto con cui è pervenuta  la disponibilità dell’immobile (compravendita, successione, ecc…) e gli estremi dello stesso.
(5)	La dichiarazione sostitutiva ex art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 45 è firmata dal richiedente davanti a funzionario comunale addetto, o in alternativa può essere presentata già firmata senza necessità di autentica di firma, ma allegando una fotocopia della carta di identità o altro documento valido.