Elezione diretta del sindaco e del consiglio comunale nei comuni con popolazione superiore a 15.000 abitanti	

DICHIARAZIONE DEL CANDIDATO A SINDACO, AMMESSO
AL BALLOTTAGGIO, DI COLLEGAMENTO CON ULTERIORI LISTE
(Art. 72, comma 7°, D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267 e successive modificazioni)

___l___ sottoscritt___(1) ______________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ________________________ nel turno di ballottaggio indetto per il 17 e 18 Ottobre 2021
D I C H I A R A
di essersi collegat___, oltre a quell___ con cui è stato effettuato il collegamento al primo turno, anche con le seguenti ulteriori liste:
  1) _______________________________________________________________________________________
  2) _______________________________________________________________________________________
  3) _______________________________________________________________________________________
  4) _______________________________________________________________________________________
  5) _______________________________________________________________________________________
  6) _______________________________________________________________________________________
  7) _______________________________________________________________________________________
  8) _______________________________________________________________________________________
  9) _______________________________________________________________________________________
10) _______________________________________________________________________________________
__________________, li __________________					        	        
		   (luogo)			    (data)
_________________________________
									          Firma

A U T E N T I C A Z I O N E    D E L L A    F I R M A
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(2) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________
a mezzo di _________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal___ medesim___.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro

__________________, li __________________	
		   (luogo)			    (data)
_________________________________
									          Firma

(1)		Indicare il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di Sindaco; le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.
(2)	La firma del candidato deve essere autenticata da: i notai, i giudici di pace, i cancellieri e i collaboratori delle cancellerie delle corti d’appello e dei tribunali, i segretari delle procure della Repubblica, i membri del Parlamento, i consiglieri regionali, i presidenti delle province, i sindaci metropolitani, i sindaci, gli assessori comunali e provinciali, i componenti della conferenza metropolitana, i presidenti dei consigli comunali e provinciali, i presidenti e i vice presidenti dei consigli circoscrizionali, i consiglieri provinciali, i consiglieri metropolitani e i consiglieri comunali, i segretari comunali e provinciali e i funzionari incaricati dal sindaco e dal presidente della provincia. Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni gli avvocati iscritti all’albo che hanno comunicato la propria disponibilità all’ordine di appartenenza, i cui nominativi sono tempestivamente pubblicati nel sito internet istituzionale dell’ordine.