Bollo

Allo Sportello Unico per l’Edilizia del
COMUNE DI CENTO

Oggetto :	Richiesta di valutazione preventiva 
(art. 21 L.R. 15/2013)

Il sottoscritto      
     	
nato a      	il      	
C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	residente in      	
CAP	 	 	 	 	 	Via      	n.      	
Tel.      	Fax      	Cell.      	
e-mail      		
in qualità di:
 proprietario	
 comproprietario unitamente a (1)      	
 avente titolo in qualità di (specificare)	

Ovvero
 titolare	 legale rappresentante	
 avente titolo in qualità di (specificare)	
della ditta/società      	
con sede      	Via      	n.      	
Partita IVA 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Tel.      	Fax      	
e-mail      	
legittimata in quanto
 proprietaria	
 titolare di altro diritto reale (specificare)	

CHIEDE 
ai sensi dell’art. 21 delle L.R. n.15/2013, il rilascio della valutazione preventiva sull’ammissibilità del progetto di (2):      	
ad uso (3):      	
nell’immobile sito in      	Via      	n.      	
Distinto al 	 NCT al F.     	mapp.      	di mq.      	
	 NCT al F.     	mapp.      	di mq.      	
	 NCF al F      	mapp.      	sub.      	
	 NCF al F      	mapp.      	sub.      	
Zona PRG      	
Piano Attuativo denominato:      	
approvato con (4)      	

ALLO SCOPO DICHIARA
a)	che l’immobile  non è vincolato  è vincolato ai sensi della parte II del D.Lgs. n. 42/2004 (vincolo monumentale);
b)	che l’immobile  non è vincolato  è vincolato ai sensi della parte III del D.Lgs. n. 42/2004 (vincolo paesaggistico);
c)	 che il terreno sopra individuato non è soggetto a vincoli pregiudizievoli per l’edificazione;

ALLEGA

1)	ricevuta di versamento diritti di segreteria pari a (5) €      ;

2)	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante il diritto reale a presentare il titolo abilitativo;

3)	relazione illustrativa, contenente i principali parametri progettuali, predisposta dal professionista 
abilitato      	con studio in	
     	Via      	n.      	
tel      	fax      	e-mail      	
iscritto all’albo degli      	della provincia di      	
al n.      	C.F.	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

4)	estratto di mappa catastale autentico o certificato da tecnico abilitato, con evidenziata la zona d’intervento ;

5)	estratto del P.R.G. vigente con evidenziata la zona d’intervento (firmato dal progettista);

6)	documentazione fotografica riferita anche all’intorno dell’immobile oggetto di intervento ( con indicati i punti di ripresa);

7)	elaborati di progetto in n.       copie (minimo 2);

8)	altro (specificare)

     

Cento,   /  /    
FIRMA
     

………………………………………………………………………….

Il sottoscritto afferma di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui alla legge 30/06/2003 n. 196 avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.	

Elenco dei nominativi degli altri aventi titolo, con dati anagrafici, codice fiscale e firme:

nominativo	data e luogo di nascita	residenza	codice fiscale	Firma

     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		
     	     	     	     		

Note per la compilazione:
(1) in caso di più comproprietari occorre compilare l’ elenco dei nominativi degli altri aventi titolo, con dati anagrafici, codice fiscale e firme; 
(2) redigere una sommaria e sintetica categoria dell’intervento;
(3) descrivere l’uso con riferimento all’art. 35 delle NTA del PRG vigente (es.: U1–CIVILE ABITAZIONE, ecc..);
(4) indicare la denominazione del piano attuativo con gli estremi della delibera di approvazione;
(5) Il versamento deve essere effettuato nel CC postale n. 14952444 intestato a Comune di Cento – Servizio Tesoreria con causale “diritti di segreteria” ovvero direttamente alla Tesoreria Comunale, presso qualsiasi sportello della Cassa di Risparmio di Cento (con sede a Cento, Via Matteotti n. 8/b) o con bonifico bancario su codice IBAN: IT 02 N 06115 23415 000000003640.